………………………………………….                                            Warta, dnia 	. 

…………………………………………..

…………………………………………..
Urząd Miejski w Warcie 
ul. Rynek im. Wł. St. Reyrnonta 1 
98 - 290 Warta 
Z GL O S Z E N I E 
w sprawie zajęcia pasa drogowego w czasie awarii urządzeń 
infrastruktury technicznej nie związanych z potrzebami zarządzania drogami. 
1.	  Informuję 	o 	zajęciu 	pasa 	drogowego 	drogi 	gminnej 	w 
	miejscowości 				ul. 			. 
	z związku z zaistniałą awarią. 					. 
	w dniu 	o powierzchni: 

           jezdnia - do 50% szerokości 
powyżej 50% szerokości 
   pobocze, zieleńce 
   chodniki, place, zatoki postojowe i 
   autobusowe, ścieżki rowerowe i ciągi 
   piesze 

	dł 	szer. 	tj 	m2 
	dł. . . . . . . . . . . . szer. 	tj . . . . . . . . . . . m 2 
	dł 	szer. 	tj 	m2 
dł 	szer. 	tj 	m2 

2.	Awaria urządzeń infrastruktury technicznej nie związanych z potrzebami zarządzania 
	drogami usuwana będzie w okresie od dnia 	do dnia 		. 
	tj 	dni przez 			. 
	pod nadzorem 				. 
	zamieszkałym (ą) 	tel. 	. 

                                                          

                                                                   …………………………………………..
                                                                                     (zgłaszający) 
Zgodnie z art. 40 ust. 14 ustawy o drogach publicznych (Dz. U. z 2017 r..  poz. 2222 ze zmianami) zajęcie pasa drogowego w celu usunięcia awarii nie wymaga zezwolenia, a jedynie zgłoszenia. 
Teren objęty usuwaniem awarii winien być zabezpieczony zgodnie z przepisami bezpieczeństwa ruch drogowego (art. 40, ust. 15 cytowanej ustawy). 
Po zakończeniu robót pas drogowy należy przywrócić do poprzedniego stanu użyteczności i zgłoszenie odbioru do tutejszego Urzędu. 
Za zajęcie pasa drogowego pobierana jest oplata na podstawie art. 40 ust.3,12,14 ustawy o drogach publicznych, na podstawie uchwały Rady Gminy i Miasta w Warcie Nr XXV/129/08 
z dnia 19 maja 2008 r. w sprawie ustalenia wysokości opłat z tytułu zajęcia asa drogowego na cele niezwiązane z budową. przebudową, remontem. utrzymaniem i ochroną dróg dła dróg 
gminnych na terenie Gminy i Miasta Warta (Dz.U. Woj. Łódzkiego nr 240. poz. 2166 z 17.07.2008 r.) 

Od 25 maja 2018 roku obowiązuje Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie ich swobodnego przepływu (tzw. RODO).

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH 
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO"), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.
1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz  Warty	
2.Na mocy art. 37 ust. 1 lit. a) RODO Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (IOD), który w jego imieniu nadzoruje sferę przetwarzania danych osobowych. Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania Administratora Danych, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pod adresem email gci@gimwarta.pl
3.Administrator danych osobowych gromadzi Pani/Pana dane w celu realizacji zadań wynikających z przepisów prawa, w szczególności 
z Ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2017 r. Poz. 1875) oraz Statutu, a także na podstawie szeregu ustaw kompetencyjnych (merytorycznych) oraz obowiązków i zadań zleconych, na podstawie zawartych umów, oraz udzielonych zgód.
4.Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu/celach:
a)wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Administratorze;
b)realizacji umów zawartych z kontrahentami Administratora;
c)wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi,
d)w pozostałych przypadkach - na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody.
5.Administrator przetwarza Państwa dane osobowe w ściśle określonym, minimalnym zakresie niezbędnym do osiągnięcia celu, o którym mowa powyżej. W szczególnych sytuacjach Administrator może przekazać/powierzyć Państwa dane innym podmiotom. Podstawą przekazania/powierzenia danych są przepisy prawa (np. wymiar sprawiedliwości, administracja skarbowa, instytucje związane z obsługą funduszy unijnych, podmioty związane z obsługą sfery socjalnej - ZUS, PFRON) lub właściwie skonstruowane, zapewniające bezpieczeństwo danym osobowym, umowy powierzenia danych do przetwarzania.
6.Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz zgodnie 
z terminami archiwizacji określonymi przez ustawy kompetencyjne lub ustawę z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257) i ustawę z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2018 r., poz. 217), w tym Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
7.W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, następujące uprawnienia:
-dostępu do danych osobowych jej dotyczących,
-żądania ich sprostowania,
-usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,
-wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
Z powyższych uprawnień można skorzystać w siedzibie Administratora, pisząc na adres AD lub drogą elektroniczną kierując korespondencję na adres gmina@gimwarta.pl.

Osoba, której dane przetwarzane są na podstawie zgody wyrażonej przez tę osobę ma prawo do cofnięcia tej zgody 
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8.Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych na niezgodne 
z RODO przetwarzanie Państwa danych osobowych przez Administratora.
9.W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny.
10.Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.
11.Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

                          …………………………………………………………………………………
                                                                                                                                                                                                              (podpis składającego)